Стан системного та місцевого імунітету та рівень протизапальних цитокінів у дітей, хворих на бронхіальну астму
Міністерство охорони здоров’я України
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця
01004, Київ-4, Бульвар Шевченка, 13
тел. (044) 234-60-63
ЗВІТ
ПРО НАУКОВО-ДОСЛІДНУ РОБОТУ
ОСОБЛИВОСТІ ВТОРИННИХ ІМУНОДЕФІЦИТІВ
ПРИ ПАТОЛОГІЧНИХ СТАНАХ РІЗНОГО ПОХОДЖЕННЯ
(проміжний)
Стан системного та місцевого імунітету та рівень про- і протизапальних цитокінів у дітей, хворих на бронхіальну астму
Керівник НДР
зав. лабораторією імунології
д.м.н., проф. В.Г. Бордонос
2008.10.20
Нормоконтролер Л.М. Колеснікова
2008.10.20
Рукопис закінчено 15 жовтня 2008р.
Результат цієї роботи розглянуто Вченою Радою НМУ
Протокол №_____ від______________2008року
СПИСОК АВТОРІВ
1. Керівник НДР
Зав. лабораторією імунології
д-р мед. наук, професор 08.10.20 В. Бордонос
2. Відповідальний виконавець
г. наук. співроб.
д-р біол. наук 08.10.20 Н. Бичкова
3. Відповідальний виконавець
г. наук. співроб.
д-р біол. наук 08.10.20 К. Гаркава
4. Молодший науковий співробітник
канд. біол. наук 08.10.20 Л. Куюн
5. Старший лаборант І категорії 08.10.20 В. Петриченко
6. Старший лаборант І категорії 08.10.20 Н. Таранова
7. Старший лаборант ІІІ категорії 08.10.20 Г. Клименко
8. Старший лаборант ІІІ категорії 08.10.20 Т. Гавриш
9. Препаратор 08.10.20 Л. Ковальчук
10. Препаратор 08.10.20 О. Препіяло
11. Препаратор 08.10.20 Н. Пекур
12. Співвиконавець доцент кафедри педіатрії №2 НМУ
д-р мед. наук 08.10.20 М. Прохорова
РЕФЕРАТ
Звіт про НДР: 58 стор., 10 табл., 22 джерела.
Об’єкт дослідження – стан місцевого імунітету слизових оболонок ротової порожнини дітей та бронхо-легеневого змиву у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ).
Мета роботи – на основі вивчення стану місцевого імунітету розкрити механізми виникнення вторинних імунодефіцитів при наявності карієсу у дітей та змін в бронхо-легеневому змиві у хворих на ХОЗЛ.
Методи дослідження – загально-клінічні, імунологічні – визначення вмісту SIg A, Ig G, Ig A, фагоцитарного індексу та фагоцитарного числа в слині та субпопуляцій лімфоцитів і фагоцитозу в бронхо-легеневому змиві.
Обстежено 178 дітей з карієсом і 60 здорових та 20 хворих на ХОЗЛ і 10 здорових осіб, співставлюваних за віком і статтю.
Проведені дослідження стану місцевого імунітету слизових оболонок ротової порожнини дітей дошкільного та молодшого шкільного віку із супутніми соматичними захворюваннями при наявності та відсутності карієсу виявили зміни в стані локального імунітету, які співпадали з аналогічними порушеннями системного імунітету, що було обумовлено не лише наявністю карієсу, але і супутньої патології. Проведення розробленого курсу профілактичного лікування сприяло досягненню клініко-імунологічної ефективності, зростанню концентрації SIg A та відновленню нормального біоценозу ротової порожнини. В бронхо-легеневому змиві у хворих на ХОЗЛ на відміну від периферичної крові виявлено зниження фагоцитарної активності, вмісту CD19+, CD3+,CD8+ клітин та збільшення експресії HLA-DR антигену.
МІСЦЕВИЙ ІМУНІТЕТ, СЕКРЕТОРНИЙ Ig A, ФАГОЦИТОЗ, СУБПОПУЛЯЦІЇ ЛІМФОЦИТІВ, КАРІЄС, ДІТИ, ХРОНІЧНЕ ОБСТРУКТИВНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ.
ЗМІСТ
Перелік умовних позначень, символів, одиниць, скорочень і термінів
Вступ
Розділ 1. Сучасні погляди на стан імунної системи у дітей, хворих на бронхільну астму.(огляд літератури)
Розділ 2. Матеріали і методи дослідження
Розділ 3. Результати досліджень
3.1 Особливості імунного та цитокінового статусу дітей, хворих на бронхільну астму різного ступеня перебігу
3.2 Клініко-імунологічна ефективність препарату імунофан в реабілітації дітей, хворих на бронхільну астму
Висновки.
Перелік посилань
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ
CD3+ – Т - лімфоцити
CD4+ – Т – хелпери/ індуктори
CD8+ - Т – супресори/ цитотоксичні
CD16+ - натуральні кілерні клітини
CD22+ – В- лімфоцити
ФІ - фагоцитарний індекс
ФЧ - фагоцитарне число
SIgA - секреторний імуноглобулін А
IgЕ - загальний імуноглобулін Е
ІЛ-4 - інтерлейкін 4
ІЛ-1β - інтерлейкін 1 бета
НСТ - нітросиній тетразолієвий
БА - бронхіальна астма
БАЛП - бронхіальна астма легкого перебігу
БАСВ - бронхіальна астма середньої важкості перебігу
БАСТ- бронхіальна астма важкого перебігу
РБТЛ з ФГА- реакція бласттрансформації лімфоцитів з фітогемагглютиніном
ЦІК - циркулюючі імунні комплекси
ВСТУП
Проблема БА є однією із актуальних в сучасній клінічній медицині в зв¢язку з її ростом і розповсюдженістю, тяжким перебігом у дитячому віці, труднощами у діагностиці, складністю вибору адекватної індивідуальної терапії і підвищенням летальності (1,2).
За даними ВООЗ розповсюдженість БА у світі коливається в середньому від 4 до 8%, серед дитячого населення складає від 2 до 15%. За даними епідеміологічного дослідження, проведеного в Києві в рамках міжнародного прогнозування ISAAC 1999-2000 рр., поширеність БА склала 6,1-8,1% (3).
Перші прояви захворювання за результатами даного дослідження відмічалися у 54,1% хворих у ранньому віці, а у 14,3 % з них – на першому році життя. Рання діагностика відмічена лише у 9,5% випадків. Таким чином, безперечним є факт пізньої діагностики хвороби.
В Україні цей відсоток в дитячій популяції складає 5-10 % (4). За даними МОЗ України інвалідизація дітей внаслідок хвороб органів дихання становить 5,3% від загального рівня і зумовлена, головним чином, бронхіальною астмою. Порівняно з 1992 роком інвалідизація дітей бронхіальною астмою збільшилася в 3 рази. Розповсюдженість БА в місті Києві на 1000 дітей складає 8,75 в 2002 році і 9,32 в 2003 році та 9,43 в 2004 році. На сьогодні за даними дитячого алерголога м.Києва в місті нараховується 4317 дітей, які страждають на БА .
Без сумніву, що зміни навколишнього середовища, пов¢язані з виробничою діяльністю людини і урбанізацією, також викликають за собою ріст алергічного навантаження і /або знижують поріг чутливості популяції до алергенів. Разом з тим, не дивлячись на несприятливі епідеміологічні дані та зростання захворюваності на хронічну патологію на тлі рецидивуючої бронхообструкції, її лікування обмежується зняттям гострих проявів і фактично обривається з моменту виписки дитини із стаціонару.
Практично ігнорується принцип первинної профілактики хронізації гострих захворювань нижніх дихальних шляхів у дітей із груп ризику.
За останні роки в нашій країні проведена значна робота по вдосконаленню допомоги хворим БА, результатом якої стала розробка та прийняття на ІІ з¢їзді фтизіатрів та пульмонологів України в 1998 році Національного Консенсусу щодо діагностики та лікування БА (2), який передбачає чіткий ступеневий підхід до терапії цього захворювання. Але, незважаючи на досягнуті успіхи, деякі аспекти лікування БА не знайшли відображення в прийнятих документах. Одним з таких є питання про застосування імуномодуляторів та антиоксидантів, окрім антибактеріальних препаратів.
При БОС, що супроводжує БА, виявляються ознаки порушення імунного гомеостазу і характерні риси аутоімунного процесу. У підтримці процесу безсумнівну роль відіграє мікрофлора, особливо різноманітні мікробні, мікробно-мікоплазменні, мікробно-вірусні асоціації. Імунодефіцітні стани створюють ситуацію, при котрій організм не може відповісти повноцінною імунною реакцією на антигени, що полегшує інфікування слабопатогенними мікроорганізмами, аутобактеріями або грибами. Досить часто традиційне лікування кортикостероідами, антибіотиками і сульфаніламідами широкого спектру дії, антигістамінними препаратами і, особливо, їх комбінацією не покращує, а посилює імунологічну недостатність, порушує “колонієрезистен-тність”, переводить хворих в стан “компрометуючих” (5).
Окрім цього, з погіршенням екологічного стану навколишнього середовища в Україні зростає кількість людей, в яких виявляються вторинні імунодефіцити, коли в результаті наявності соматичних та інших хвороб та дії інших факторів відбуваються порушення в тій чи іншій ланці імунітету. Розвиток вторинних імунодефіцитів можуть викликати протозойні інвазії та гельмінтози,бактеріальні інфекції, вірусні інфекції, порушення харчування, новоутворення, аутоімунні захворювання, екзогенні та ендогенні інтоксикації, імунодефіцит після дії різних факторів - фізичних, хімічних.
Таким чином, вторинні імунодефіцити формуються у населення з вихідною нормальною імунною системою під дією негативних факторів навколишнього середовища. При вторинних імунодефіцитних станах можуть порушуватися різні ланки імунної системи: Т-, В - та фагоцитарна ланка. Також може бути дефіцит в системі комплемента і комплексне порушення у всіх складових імунної системи, що призводить до зниження кількості імунокомпетентних клітин та їх функції. Особливо чутлива до дії негативних факторів імунна система дітей, коли відбувається її становлення.
Поряд із вивченням клітинного та гуморального імунітету надзвичайно важливим також є дослідження стану місцевого, локального імунітету слизових оболонок респіраторного тракту, інтегральним показником якого є рівень секреторного IgA в слині.
Загальновідомо, що SІgA – це перша лінія протиантигенного захисту слизових оболонок. Достатній його рівень в слині навіть при неглибоких зрушеннях в клітинному та гуморальному імунітеті забезпечує резистентність слизових оболонок до бактеріальних та вірусних антигенів (3, 4, 5, 6).
SІgA здатні попереджувати адгезію вірусів до епітеліальних клітин слизових оболонок , а при внутрішньоклітинному розпізнаванні вірусів —можуть блокувати процеси транскрипції вірусного геному. Аналогічним механізмом секреторні ІgA блокують і адгезію мікроорганізмів.
SІgA здатні посилювати активність фагоцитуючих клітин та регулювати клітинноопосередковану антитілозалежну цитотоксичність лімфоцитів слизових оболонок .
Окрім SІgA, в слині виявляються і інші імуноглобуліни, зокрема IgG та мономерна форма ІgA, проте на поверхню епітеліального шару слизових оболонок вони можуть проходити лише при певних порушеннях та дефіциті SІgA. Зокрема, такими факторами можуть бути загострення хронічних запальних процесів в верхніх дихальних шляхах, викликаних гемолітичним стрептококом, паличкою інфлюенци, нейсеріями, які часто виявляються при карієсі.
Поява в слині та підвищення рівня IgG виявляється також при наявності запальних процесів в слизових оболонках, оскільки IgG, як друга лінія гуморального захисту, сприяє формуванню імунних комплексів з антигенами мікроорганізмів, які фіксують комплемент, тому вони виявляють протизапальну направленість, забезпечуючи затримку та елімінацію чужорідних антигенів механізмами запалення.
У зв”язку із вищезазначеним вивчення стану імунної системи у дітей з алергологічним анамнезом є надзвичайно актуальним, тому що порушення імунного гомеостазу є однм із ланцюгів патогенетичного механізму виникнення бронхіальної астми.
Роботи, в яких би повністю висвітлювались питання комплексної оцінки стану імунної системи дітей, хворих на БА, із врахуванням даних її клітинної та гуморальної ланки, місцевого імунітету респіраторного тракту, взаємозв”язку із інфікуванням останнього атиповими збудниками та рівнем SІgA і IgE на слизових, динамікою рівня про- та протизапальних цитокінів, змін концентрації ЦІК різної молекулярної маси та стану фагоцитарної системи як в процесі захворювання, так і під впливом лікування, практично відсутні.
В зв”язку з цим, мета даної роботи — на основі вивчення системного та місцевого імунітету та рівня про- і протизапальних цитокінів вивчити особливості стану імунної системи дітей, хворих на БА, різного ступеня перебігу та ефективність імунореабілітації хворих під впливом препарату імунофан.
Для вирішення мети були поставлені наступні завдання:
1. Вивчити стан клітинного та гуморального імунітету та його фагоцитарної ланки у дітей, хворих на БА, з легким, середньої важкості та важким перебігом залежно від наявності та ступеня колонізації атиповими збудниками слизової респіраторного тракту.
2. Вивчити стан місцевого імунітету дітей, хворих на БА, за рівнем SІgA залежно від ступеня важкості перебігу захворювання та інфікування слизових атиповими збудниками.
3. Дослідити рівень про- та протизапальних цитокінів ( ІЛ-1β та ІЛ-4) у дітей, хворих на БА, при різному ступені перебігу захворювання та їх зміни в процесі лікування.
4. Вивчити рівень загального IgE в сироватці крові та його взаємозв”язок із концентрацією SІgA на слизових респіраторного тракту і ступенем важкості перебігу захворювання.
5. Вивчити вплив препарату імунофан на стан системного та місцевого імунітету дітей, хворих на БА, та оцінити його ефективність на різних етапах лікування.
РОЗДІЛ 1
СУЧАСНІ ПОГЛЯДИ НА СТАН ІМУННОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ, ХВОРИХ НА БА (огляд літератури)
У хворих на БА, що супроводжується бронхообструктивним синдромом (БОС), в імунній системі вібуваються складні зміни, які виражаються в дефекті будь-якої ланки імунітету. Причиною цього можуть бути як первинні порушення імунної відповіді, обумовлені генетичними факторами, так і вторинні дефекти імунітету, виникаючі при запальних захворюваннях легень, під впливом різних патогенних впливів, в тому числі і продуктів життєдіяльності мікроорганізмів, на початково незмінену систему імунітету. Взаємозв¢язок між імунітетом та інфекцією носить досить складний характер: інфекція може бути як наслідком, так і причиною імунологічної недостатності. Чим більше виражені зміни в імунній системі, тим більшу роль відіграють в розвитку БА інфекції, обумовлені умовно-патогенною флорою, а також сапрофітами, в той же час імунологічна недостатність може розвиватися в результаті прямої або опосередкованої дії продуктів життєдіяльності мікроорганізмів на імунокомпетентні клітини.
Частота сполучення бронхіальної астми з алергійними риносинусопатіями (АРС) становить 70-90% в залежності від регіону, і спостерігається значний ріст цих захворювань. Патогенез БА і АРС складний, та ведуча роль належить імунопатологічним механізмам. Розвиток імунних порушень може бути пов”язаний з дією патогенних збудників на організм. Метою роботи було вивчення деяких показників імунітету від персистенції патогенної флори на слизовій бронхів і слизовій порожнині у хворих БА в сполученні з АРС (82).
Значну роль в патогенезі БА відіграють вірусні інфекції, причому респіраторні віруси розглядаються як одна з найчастіших причин загострення цього захворювання(64,65). Разом з тим, у літературі немає чітких уявлень про значення окремих змін у противірусному імунітеті при БА як захисних чи, навпаки, патогенетичних(66).
Загострення бронхіальної астми завжди супроводжується явищами інтоксикації. Інтоксикація, зумовлена всмоктуванням продуктів розпаду при БА та алергізацією організму до бактеріальних алергенів, порушує скоординовану діяльність органів(60).
БА у дітей, особливо перших 3-х років життя, часто залишається невпізнаною і маскується за іншими діагнозами (обструктивний бронхіт, бронхообструктивний синдром, дерматореспіраторний синдром). Рівень інвалідності БА на Україні зростає і в 2005 році склав 7,4 на 10000 хворих(62).
Несприятливий перебіг бронхіальної астми і патології щитовидної залози та їх вплив на ріст та розвиток дитини, при поєднанні цих патологій, обумовлює актуальність цієї проблеми, вибір напряму, мету і задачі даного дослідження. Співставлення ступеню виразності імунологічної відповіді у хворих на БА з дифузним зобом і з незміненою щитовидною залозою не виявило достовірних відмінностей в реагуванні основних ланок імунної системи. Загальні тенденції цих змін в клінічних групах мали однотипний характер.. (84).
Дослідження мокроти хворих на БА дозволили виявити суттєві зміни у співвідношенні клітин цитограми. Визначені порушення виявлялись у вигляді підвищення питомої ваги еозинофілів, нейтрофілів з одночасним зниженням питомої ваги та функціональної активності альвеолярних макрофагів, тобто спостерігався „макрофагальний дефіцит”, який визначає депресію місцевої захисної функції легень. Аналіз функціональної активності клітин показав порушення функціональних можливостей альвеолярних макрофагів із зниженням адгезивної та поглинальної здатності на фоні активації внутрішньоклітинного киснезалежного метаболізму. Підвищення показників НСТ-тесту визначає неможливість розвитку адекватного респіраторного вибуху й обумовлює зниження антимікробних властивостей клітин міцевго захисту(86).
ВТОРИННА ІМУННА НЕДОСТАТНІСТЬ
В літературі накопичено ряд робіт, присвячених розвитку вторинної імунологічної недостатності, значенню котрій в патогенезі основного захворювання раніше приділялось недостатньо уваги. Однак попередження або усунення вторинних імунодефіцітних станів (ІДС) сприяє більш повному видужанню, попереджує перехід гострого захворювання в затяжне або хронічне. В основі розвитку вторинної імунної недостатності лежить зниження функціональної активності Т- та В-системи імунітету, макрофагів або системи комплементу, послабляючої відповідь організму на причинний агент або на інші антигени. Частіше всього імунологічна недостатність розвивається під впливом бактеріальних та вірусних інфекцій, при голодуванні, лікуванні антибіотиками та під впливом інших фізичних, хімічних і інших дій на організм.
Вивчення імунного статусу при БА дозволило виявити ряд дефектів в імунній системі, які стосуються конкретних її ланок - клітинного та гуморального імунітету і неспецифічних факторів захисту, причому імунологічні дефекти стосувалися як системного, так і місцевого імунітету та виражались в зміні не тільки кількісних, але і функціональних показників.
Виявлено також підвищення бактерицидно-метаболічної активності нейтрофілів і незначне пригнічення внутрішньоклітинного кисневозалежного метаболізма моноцитів на тлі зниження їх функціонального резерва, що свідчить про наявність у обстежених хворих на БА імунної недостатності(57).
До неспецифічних противірусних імунних механізмів відносяться сироваткові інтерферони (ІФН) та натуральні кілери (НК) (63). Система ІФН виконує ключові контрольно-регуляторні функції, направлені на створення несприйнятливості клітин до вірусних інфекцій, підтримку гомеостазу оранізму, здійснює імуномодулюючу дію(67). НК-це субпопуляція лімфоцитів зі спонтанною літичною активністю вірус-залежних та пухлинних клітин(68). Відомо, що алергічна схильність великою мірою залежить від рівня цитокінів, окрема ІФН-γ(69). Різноманітні стресорні впливи також впливають переважно на неспецифічні імунні механізми, такі як ІФН та НК- цитотоксичність(70).
У хворих на БА виявлена знижена здатність мононуклеарів та антиген-специфічних Т-клітин периферичної крові виробляти ІФН-γ (71). Разом з тим, підвищена продукція ІФН при важкому перебігу БА може відігравати патогенетичну роль, підтримуючи еозинофільне запалення (72, 73). Щодо НК в літературі немає однозначних поглядів на роль і рівень активності цих клітин при БА(68). З метою уточнення показань для імунокорекції необхідне виявлення рівня показників неспецифічних противірусних імунних механізмів та їх захисне значення у хворих на БА різної важкості.
ПОРУШЕННЯ Т- і В- ІМУНІТЕТУ
За даними чисельних досліджень для хворих на БА характерним є зменшений вміст в крові Т- та В-лімфоцитів (6,7,8). При цьому можна було б припустити, що зменшення кількості імунокомпетентних клітин у хворих на БА пов¢язано з їх перерозподілом в шоковий орган. Проте при вивченні місцевого імунітету в лаважному вмісті також відмічено низький вміст Т-, В-лімфоцитів та макрофагів. У хворих на БА відмічено не тільки знижений загальний вміст Т- та В-лімфоцитів, але і визначаються суттєві зміни субпопуляційного складу клітин.
Так, порівняно із здоровими, у них знижене число Т-лімфоцитів (СD3+), відмічена тенденція до зниження субпопуляцій лімфоцитів - Т-хелперів та Т-супресорів (СD4+ та СD8+ відповідно) та імунорегуляторного індексу (ІРІ), визначаємого у вигляді співвідношення СD4+/СD8+ (6,7,8, 9).
Імунологічне обстеження дітей дошкільного віку відзначило вірогідне (р<0,05) підвищення сироваткового рівня IgG і зниження вмісту IgA при нормальних концентраціях IgМ, що свідчить про зниження гуморального імунітету(57).
Встановлено, що дефіціт Т-системи спостерігається у всіх періодах бронхіальної астми, проте найбільш виражений він у міжприступному періоді. Поряд з цим простежується недостатність Т-лімфоцитів-супресорів, що в кінцевому результаті мабуть є провідним фактором розвитку патогенезу атопічної бронхіальної астми. У всіх фазах ядухи в даній групі дітей зростає значення співвідношення хелпери/супресори. Слід зазначити, що порушення співвідношення відбувається за рахунок зменшення вмісту Т-лімфоцитів-супресорів на фоні субнормальної кількості хелперів. Недостатність Т-лімфоцитів, особливо Т-супресорів, є провідною в патоімуногенезі. Функціональна недостатність клітинного імунітету сприяє зниженню місцевого імунного захисту, зменшенню елімінації чужерідних в антигенному відношенні сполук. Все в комплексі створює передумови підвищеного синтезу антитіл класу ІgЕ-маркера атопії. Концентрація загального ІgЕ у 94,7% обстежених дітей була вища у 1,5-10 разів, ніж віковий норматив(57). При атопічній формі БА діагностована дизімуноглобулінемія: так, приступний період характеризувався підвищенням вмісту ІgG, М та зниженим рівнем Іg А; післяприступний період знаменувався збільшенням концетрації Іg А в сироватці крові у поєднані із підвищеним вмістом Іg G та IgМ. Міжприступний період характеризували: високий вміст ІgА і IgМ, а Іg G нормалізувався.
ЦІК
Встановлено високий вміст циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) протягом усіх періодів ядухи з максимальним значенням в післяприступному проміжку, що приблизно в 8 разів перевищували показники контрольної групи. Вищезгадане можна пояснити тим, що алергічні реакції за участю ЦІК протікають сповільнено, а тому максимально проявляються після приступу ядухи. Підвищена концентрація ЦІК поєднувалась із збільшенням ІgG і IgМ, як найбільш частих складових частин ЦІК.
А.І. Сукачева та співавт. (10) виявили дисімуноглобулінемію різного ступеня вираженості у хворих БА залежно від тяжкості перебігу захворювання.
В приступному періоді відмічалось підвищення ІgМ у хворих всіх груп. У дітей з легким епізодичним та персистуючим перебігом відмічалось збільшення ІgА , а з наростанням важкості захворювання показники ІgА та ІgG знижувались (10).
Н.Г. Бичкова та співавт. (93). досліджували гуморльну ланку імунітету у хворих на БА дітей в період ремісії при наявності в крові специфічних ІgG- та ІgМ-антитіл до Chlamydia pneumoniae та персистенції збудника у дітей 1-6 років (І підгрупа) встановлено недостовірне зниження концентрації ІgG- та ІgМ-антитіл при підвищенні вмісту ІgА, та вірогідне зниження їх вмісту у дітей старшої вікової групи, що може бути обумовлене більшою тривалістю захворювання на фоні зниження кількості CD4+клітин. Зниження концентрації сироваткових імуноглобулінів може бути пов”язане ще й з тим, що вони є складовою частиною циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), рівень дрібно- та середньомолекулярних фракцій яких є достовірно підвищеним. Так, у дітей І групи при зниженні на 61,32% кількості великомолекулярних ЦІК із константою седиментації >19S порівняно з нормою спостерігається підвищення вмісту високопатогенних середньо- (на 73,71%) та дрібномолекулярних (на 307,34%) ЦІК.. Аналогічно і у дітей старшого віку рівень патогенних середньо- та дрібномолекулярних ЦІК перевищував дані у здорових дітей на 67,05% та 343,12% відповідно при дефіциті фізіологічних високомолекулярних ЦІК на 56,87%. Підвищення концентрації патогенних ЦІК у дітей обох груп, хворих на ронільу астму, в період ремісії супроводжується також у дітей старшого віку порушенням метаболічної акивності нейтрофілів, їх поглинаючої та переварювальної функції, що сприяє порушенню елімінації ЦІК із організму. Крім того, при знженні фагоцитарної активності середньо- та дрібномолекулярні ЦІК можуть активувати систему комплемента за альтернативним шляхом і, таким чином, сприяти підтримці запального процесу в бронхолегеневій системі(94,95). Таким чином, дослідниками встановлено, що у дітей, хворих на бронхіальну астму, в період ремісії спостерігаються зміни в імунній системі, більш виражені при наявності в крові високих титрів специфічних ІgG- та ІgМ-антитіл проти Chlamydia pneumoniae, та персистенції збудника в І підгрупі дітей, які поширюються на всі ланки імунної сстеми та мають прояви вторинного імунодефіциту, що потребує для подовження періоду ремісії застосування імунокоригуючої, адаптогенної та сорбційної терапії.
ПОРУШЕННЯ СЕКРЕТОРНОГО ІМУНІТЕТУ
А.М. Борисова та співавт. (6) при вивченні бронхіального секрету та слини хворих на інфекційно-алергічну БА виявили у них достовірно знижений вміст SІgА. Низький рівень SІgА у хворих на БА, можливо, пояснюється сполученням антитіл в результаті масового надходження антигену або є наслідком зниження кількості ІgА-наявних плазматичних клітин із-за тривало протікаючого інфекційного процесу в слизових бронхів.
При дії бактеріальних факторів відбувається збільшення проникливості епітеліального бар”єра, що запускає місцеву імунну відповідь. Спостерігається збільшення синтезу sIgA, підвищення продукції сироваткових IgМ та ІgG, які в складі циркулюючих імунних комплексів(ЦІК) відкладаються на слизовій оболонці. Гіпепродукція ЦІК блокує Т-супресори,які можуть регулювати місцеву імунну відповідь і, таким чином, формується порочне коло, котре є одним із важливих механізмів хронізації імунного запального процесу.Виходячи із отриманих результатів, в терапії БА з АРС необхідно враховувати персистенцію патогенної флори на слизових оболонках і, відповідно, призначати імунотропні препарати для корекції виникаючих порушень місцевого імунітета(82).
Недостатність SІgА є однією з важливих ланок в генезі бронхіальної астми. Зниження показників місцевого імунітету в значній мірі сприяють розвитку вірусно-бактеріальних інфекцій в бронхолегеневій системі, персистенції збудників в нижніх дихальних шляхах. Це сприяє хронізації запального процесу і ремоделюванню бронхів.У дітей з проявами синдрому недиференційованої дисплазії сполучної тканини (НДСТ), хворих на бронхіальну астму в періоді загострення, відмічається значно знижений рівень одного із найважливіших гуморальних факторів в системі місцевого захисту—SІgА. Найнижчий рівень SІgА в слині виявлено у дітей з проявами НДСТ, де він становив 97,1±1,3г/л в порівнянні з контрольною групою SІgА — 470,94±14,52г/л (р<0,001). Оцінка змін SІgА в слині, який достовірно підвищився після лікування в усіх групах (р<0,001), свідчить про значне підвищення його у дітей, які в процесі лікування отримували препарат Кардонат (ІІ-група) - до 401,39±9,91г/л, та препарат Тіотріазолін (ІІІ-група) — до 379,93±5,92г/л, (р<0,001) та на відміну від дітей, що отримували тільки базову терапію (І-група)- до 220,0±11,89г/л, (р<0,001).Отже, включення препаратів Крдонат та Тіотріазолін в комплексне лікування дітей, хворих на БА, позитивно впливає на стан неспецифічного захисту слизових оболонок, SІgА зокрема, шляхом покращення метаболізму в тканинах, що страждають від гіпоксії та гіпоксемії (87).
ЦИТОКІНИ
Гостра запальна реакція ініціюється внаслідок активації тканинних макрофагів та секреції запальних цитокінів, зокрема ФНП-a, ІЛ-1 та ІЛ-6 (11, 12), котрі є причиною багатьох локальних та системних змін, знайдених при розвитку гострої запальної відповіді. Перебіг та інтенсивність запальної відповіді контролюється деякими цитокінами. За даними Є.В. Нікітіна та співавторів підтип інтерлейкіну-1— IL-1b одним із перших включається до відповідної захисної реакції при дії патогенних факторів(41,42,43, 44, 45) Цей цитокін індукує продукцію ІЛ-2, ІЛ-3, ІЛ-6, інтерферону-γ (ІФН-γ) та фактора некрозу пухлин (ФНП).
ІЛ-1 є головним медіатором розвитку як місцевої запальної реакції, так і гострофазової відповіді на рівні організму. Дія ІЛ-1 спрямована на стимуляцію комплексу захисних реакцій, що призводить до обмеження розповсюдження інфекції, елімінації патогенів, які проникли усередину організму, та відновлення цілісності ушкоджених тканин. (46,47,48, 49). Слід враховувати, що гіперпродукція ІЛ-1 супроводжується симптомами запалення і може бути центральною ланкою патогенезу неінфекційних та інфекційних захворювань(44,45,49). Цей цитокін індукує продукцію ІЛ-2, ІЛ-3, ІЛ-6, інтерферону-γ (ІФН-γ) та фактору некрозу пухлин (ФНП). Зокрема, ТФР-b, ІЛ-4, ІЛ-10 приймають участь в обмеженні рівня запальної відповіді шляхом пригнічення секреції запальних цитокінів, зокрема ІЛ-1 та ФНП-a (13), регулюючи таким чином ступінь тканинних пошкоджень. При довгій присутності в організмі чужорідного антигену розвивається хронічне запалення. В розвитку хронічного запалення центральну роль відіграє ІФg, а також ФНП-a і ІЛ-1, котрі секретуються відповідно Тh1-клітинами і макрофагами (14). ІФg активує макрофаги, стимулюючи посилення експресії ними молекул МНС класу ІІ, продукції цитокінів, зокрема ФНП-a і ІЛ-1 та бактерицидної активності.ІЛ-1, в свою чергу, підсилює активність Тhg 1-клітин, стимулюючи секрецію ними ІФg, а ІФg і ФНПa, діючи синергічно, індукують ненормально високу експресію молекул міжклітинної адгезії (ІСАМ-1, ЕЛАМ-1 і МНС класу 1), сприяючих акумуляції більшої кількості клітин в різних ділянках тіла. При цьому активовані макрофаги визивають багаточисельні пошкодження навколишніх тканин. Використання ряду заходів, направлених на обмеження ефекторної активності Тh1-хелперних клітин і макрофагів, а також знижений рівень ІФg, ФНПa і ІЛ-1 в гирлі запалення, може бути рекомендовано в таких випадках при визначенні стратегії протизапальної імунотерапії. В якості природних інгібіторів активності цих цитокінів можут бути використані ІЛ-4, ІЛ-10, ТФРb, ІЛ-1- рецепторний антогоніст (ІЛ1ра), а також розчинні фрагменти для ІЛ-1 і ФНПa.
За даними М.І. Товт-Коршинської та співавт. у хворих на БА персистуючого легкого, середньо-важкого та важкого перебігу виявлене зниження НК активності мононуклеарів крові, порівняно з хворими БА інтермітуючого перебігу. Ці зміни пов”язані з інфекційно-залежним компонентом (переважно вірусним) у патогенезі захворювання. Визначалися також підвищені рівні сироваткового ІФН при персистуючій БА різного ступеня важкості, порівняно з групою здорових дітей: (6,2±4)log (63). При інтермітуючій БА середні параметри цього показника були в межах норми..
Звертає на себе увагу, що при нормальних значеннях ІФН при інтермітуючій БА спостерігалися нормальні значення НК-активності, а підвищені показники ІФН при персистуючій БА супроводжувалися пригніченням функцій НК клітин, що свідчить про більш виражений дисбаланс противірусного захисту при персистуючій БА. Не виключено, що певний рівень сироваткового ІФН є результатом компенсаторних механізмів, які виникають внаслідок недостатності НК.. Відмічена позитивна кореляція вмісту ІФН з величиною ШОЕ (К=0,65), що вказує на зв”язок показника з вираженням запального процесу.
Виявлено виражений зворотний зв”язок між частотою ГРВІ та рівнем сироваткового ІФН (К=-0,60), частотою ГРВІ та НК активністю (К=-0,56), вказує на те, що вищі значення цих показників сприяють захисту від ГРВІ у хворих на БА. Поряд з тим, відмічена різного характеру кореляційна залежність частоти ГРВІ з цими параметрами при різній важкості БА.
Зниження НК активності було пов”язане з частими ГРВІ (виражений зворотний кореляційний зв”язок між показниками) при інтермітуючій БА, а також при персистуючій легкій та середньої важкості перебігу хвороби.При важкій персистуючій БА коефціент кореляції між показниками був мінімальний. Знижений рівень сироваткового ІФН, як і у випадку з НК активністю, був пов”язаний з більш частими ГРВІ при легкій БА і середній важкості перебігу захворювання.При важкій БА кореляційний зв”язок був навіть позитивний, вказуючи на те, що більш високий рівень ІФН практично не сприяв захисту від ГРВІ. (63). Тобто, якщо при легшому перебігу БА підвищені значення сироваткового ІФН та НК активності сприяли захисту від ГРВІ, то при важкому персистуючому перебігу — очевидно ні. Згідно літературних даних, підвищена продукція ІФН при важкому перебігу БА може відігравати навіть патогенну роль, підтримуючи еозинофільне запалення(72, 73). Відомо також, що високі дози препаратів ІФН викликають загострення БА, сприяють погіршенню психологічного стану хворих, зокрема виникненню депресій (74, 75).
Для уточнення захисного значення деяких показників протиінфекційного клітинного імунітету при різній важкості перебігу бронхіальної астми (БА) проводилося вивчення їх зв”язку з частотою гострих респіраторно-вірусних інфекцій (ГРВІ). Було виявлено, що при легкому та середньої важкості перебігу БА вищі значення сироваткового інтерферону (ІФН) та натуральної кілерної (НК) активності були зв”язані з меншою частотою ГРВІ, очевидно сприяючи захисту від вірусних інфекцій; при важкому перебігу зв”язок між показниками був мінімальний. Одержані дані свідчать про доцільність стимуляції противірусного імунного захисту, зокрема активності НК клітин та продукції ІФН, при БА легкого та середньої важкості перебігу. Доцільність стимуляції даних показників при БА важкого перебігу потребує подальшого вивчення(63).
При алергічних запальних реакціях, обумовлених гіперпродукцією ІgЕ, зниження рівня секреції цього імуноглобуліна можна добитися, використовуючи в якості інгібітора такі цитокіни, як ІФg, який є прямим антагоністом ІЛ-4 в ІЛ-4- індукованій продукції ІgЕ; ІЛ-10, відвертаючий ІЛ-4-індукований синтез ІgЕ шляхом інгібіції допоміжної функції моноцитів;ІЛ-8, селективно інгібуючий Іg Е- продукцію плазматичними клітинами, індукованими ІЛ-4, а також ІЛ-12, регулюючий рівень секреції ІФg, ІЛ-4 і ІЛ-10 антигенспецифічними лімфоцитами.
Без сумніву, в клінічній практиці раціональна сумісність цитокінової і антицитокінової терапії, базуючої на контролі цитокінового балансу в організмі хворого, може бути основою для успішної імунокоригуючої терапії.
МІКРОБНО-ВІРУСНІ АСОЦІАЦІЇChlamydiapneumoniae
За чисельними даними зарубіжної літератури останніх років найбільш актуальним представляється вивчення у хворих на БА ролі мікробно-вірусних асоціацій, в котрих одним із інфекційних агентів є внутрішньоклітинні збудники Chlamydia pneumoniae та Mycoplasma pneumoniae. Встановлено, що деякі внутрішньоклітинні збудники можуть обумовити як дебют захворювання, так і бути причиною його загострення та тяжких варіантів перебігу (15,16,17,18). Chlamydia pneumoniae(СР) є одним з чотирьох видів роду Chlamydia і спричиняє захворювання тільки у людини. (50). Цей респіраторний патоген широко розповсюджений в усьому світі(51). Збудник уражує верхні та нижні ділянки респіраторного тракту і з легень мононуклеарними лімфоцитарними клітинами потрапляє в циркулююче кров”яне русло.Останнє призводить до широкого спектру клінічних проявів, особливо при хронічному перебігу інфекції. В останні роки з”явилися багато робіт, що вказують на зв”язок між Chlamydia pneumoniae та бронхіальною астмою (БА) (52,53). Яскравість клінічної картини прямо пропорційно пов”язана з титром анти-СР антитіл у секретах носоглотки. (54,55). Персистуюча хламідійна інфекція може спричинити астматичні запальні вогнища в легенях і виступати в ролі кофактора при епізодах астми.
За даними О.Л. Ласиці під час загострення бранхіальної астми було проведено дослідження наявності інфекційних антигенів у слизу. Матеріал із зіву визначали експрес-методом імунофлюоресценції, фрагмент генома збудників у мокротинні та сироватці крові—методом ПЛР, рівень антитіл IgМ та ІgG у крові—методом ІФА. Діагностично значимими титрами АТ вважали для Chlamydia pneumoniae IgМ 1:100 і ІgG- більш 1:10 (57).
Антитіла до Chlamydia pneumoniae у сироватці крові виявлені у 58,1% всіх обстежених. З них антитіла класу IgМ відмічені у 1,5% дітей, комбінація IgМ та ІgG — у