Циститы

Валентин КРУПИН

Цистит - воспаление мочевого пузыря. В урологической практике термин «цистит» часто используется для обозначения симптоматической мочевой инфекции с воспалениями слизистой оболочки мочевого пузыря, нарушением его функции, изменениями осадка мочи.

ОСТРЫЙ ЦИСТИТ

Острый цистит - гнойно-воспалительное поражение слизистой мочевого пузыря, наиболее частое проявление неосложненной инфекции мочевых путей. Возникает при отсутствии анатомических и функциональных изменений в мочевых путях, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний.

Характер заболеваний мочевого пузыря у мужчин и женщин значительно разнится по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям. Считается, что 90% женщин хотя бы раз в жизни испытали дизурию. Частота заболеваний острым циститом среди женского населения России составляет 26-36 млн случаев в год, а у мужчин заболеваемость составляет 6-8 случаев на 10 тыс. населения (О.Лоран, 1999). Важную роль в этом играет и возрастная физиологическая перестройка органов мочевыделитель-ной системы (Н.Лопаткин и соавт., 1997).

Для острого цистита характерно рецидивирование, которое в 90% случаев связано с реинфекцией. Установлено, что у 50% женщин после эпизода цистита в течение года развивается рецидив, у 27% молодых женщин рецидив развивается в течение 6 месяцев после первого эпизода, причем у 50% рецидивы отмечаются более 3 раз в год. Такая высокая частота реинфекции объясняется следующими факторами (О.Лоран и соавт., 2004):

- анатомо-физиологические особенности женского организма (короткая и широкая уретра, близость к естественным резервуарам инфекции - анус, влагалище);

- способность грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих инфекционный процесс в уретре и мочевом пузыре, к адгезии к клеткам эпителия, вследствие наличия фимбрий и ворсин;

- частые сопутствующие гинекологические заболевания - воспалительные процессы во влагалище, гормональные нарушения, приводящие к дисбиозу влагалища и размножению в нем патогенной микрофлоры;

- генетическая предрасположенность;

- частота половых актов и характер применяемых контрацептивов;

- особенность мочеиспускания у женщин: вращательная гидродинамика мочи в момент опорожнения мочевого пузыря, что может сопровождаться заносом в пузырь инфекции из задней части мочеиспускательного канала (уретровезикальный рефлюкс).

Катетеризация лоханок при цистите показала, что, несмотря на клинику цистита, у 30% больных источником бактерий в моче являются почки .Ronald, 1976).

Этиология. Более чем в 95% случаях острый цистит вызывается одним микроорганизмом. Наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные энтеробактерии, главным образом Escherichia coli (70-95%). Вторым по частоте выделения является Staphylococcus saprophyticus (5-20%), который несколько чаще выделяется у молодых женщин. В 1-2% случаев возбудителями являются грамположительные микроорганизмы, такие как стрептококки группы ВиЭ. Возбудителями циститов могут быть микобактерии туберкулеза и, редко, бледная трепонема. Важную роль в этиологии уретритов, циститов у женщин играет и урогенитальная инфекция (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, N. gonorrhoeae, M. hommis, T. vaginalis).

Нарушение барьерных свойств слизистых оболочек половых органов, обусловленное различными причинами, приводит к бактериальной колонизации этих зон и созданию условий для формирования резервуара инфекции у наружного отверстия уретры, а нередко и в дистальном ее отделе. Инвазия бактерий в мочевой пузырь не является основным условием развития воспалительного процесса, что имеет большое число клинических и экспериментальных подтверждений (О.Лоран и соавт., 2004).

У женщин с «вагинализацией уретры» во время полового акта возможно нарушение эпителиального слоя уретры, что создает условия для колонизации ее микрофлорой кишечника и влагалища.

Клиника и диагностика. Наиболее характерными проявлениями острого цистита являются симптомы раздражения мочевого пузыря - учащенное болезненное мочеиспускание и императивные позывы. Довольно часто наблюдается боль в надлобковой области и области крестца. Возможны гематурия и выделение мутной мочи. Высокая температура тела для острого цистита не характерна.

При общем осмотре пациента каких-либо специфических симптомов не выявляется, за исключением незначительной болезненности при пальпации в надлобковой области. Диагноз устанавливается на основании клинической картины и данных исследования мочи, при которых выявляются лейкоциты и микроорганизмы. Для выделения вида возбудителя необходим посев мочи. Однако в ряде случаев, при типичном проявлении заболевания и очевидности источника инфицирования, посев мочи не выполняется.

Лечение. Спонтанное излечение в течение месяца, без применения антибиотиков, наблюдается у 40% пациентов (L.E.Nicolle, 2000). Успешное лечение острого цистита возможно при помощи любого антимикробного средства, создающего высокую концентрацию в моче и эффективного в отношении возбудителей заболевания. Подобное лечение оказывается более эффективным, если выбор препарата для терапии осуществляется с учетом чувствительности наиболее вероятного возбудителя острого цистита - кишечной палочки в данном регионе. Эмпирическая терапия считается эффективной и допустимой к применению при одном условии: резистентность выделяемых на определенной территории штаммов не должна превышать 15-20%, то есть из 10 пациентов от эмпирической терапии должны выздоравливать 9 человек. Длительность терапии зависит от вида антибактериального препарата и чувствительности возбудителя цистита. Обычный курс лечения острого цистита продолжается 3-7 дней. Однако накопленный опыт большинством клиник позволяет рекомендовать короткие курсы (до 3 дней) как наиболее оптимальные. Терапия острого нео-сложненного цистита короткими курсами является адекватной, а более длительная не имеет никаких преимуществ (K.Naber, 2001).

Крупнейшее международное исследование в 252 клиниках 16 стран Европы и Канады - ECO-SENS Project завершилось в 2002 г. Было обследовано 4734 женщины с неосложненной инфекцией мочевых путей. При этом в Испании и Португалии отмечено значительное возрастание резистентности штаммов E.coli к фторхинолонам: более 25% штаммов устойчивы к налидиксовой кислоте, более 15% - к ципрофлоксацину. К коамоксиклаву, нитрофурантоинам, гентамицину, ципрофлоксацину и фосфомицину трометамолу - менее чем у 3% пациентов (G.Kahlmeter, 2003).

Е.Мазо и соавт. (2005) получили хорошие результаты лечения острого цистита амоксициллин/клавуланатом. Это бактерицидный антимикробный препарат широкого спектра действия, проявляющий активность в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, включая штаммы, продуцирующие р-лактамазы. Механизм действия амоксициллин/клавуланата - препарата, относящегося к группе ингибиторов защищенных пенициллинов, - связан с блокированием синтеза пептидогликана-биополимера, являющегося основным компонентом клеточной стенки бактерий. Клавулановая кислота, входящая в состав препарата, подавляя активность ферментов - р-лактамаз, позволяет преодолевать широко распространенную среди микроорганизмов приобретенную устойчивость. Преимуществами амоксициллин/клавуланата являются широта антибактериального спектра действия, высокая бактерицидная активность, создание высоких концентраций в почках и моче, преимущественная экскреция почками и низкая токсичность, а также возможность применения во время беременности.

В настоящее время в большинстве регионов мира наблюдается значительный рост резистентности Е.сoli к широко применявшимся для лечения инфекций мочевыводящих путей антибиотикам - ко-тримоксазолу и ампициллину. Например, в США в период с 1989-1991 гг. по1995-1997 гг. частота выделения устойчивых к ампициллину и ко-тримоксазолу штаммов возросла с 29 и 7 до 35 и 18% соответственно (J.Karlowsky и соавт., 2002; R.Raz и соавт., 2002). Аналогичные данные получены в европейских странах и Канаде (G.Kahlmeter, 2003; Mazzulli и соавт., 2002). В Европе средний уровень резистентности к ко-тримоксазолу составляет 14, 1%, однако он значительно отличается на севере (самый низкий) и юге континента (самый высокий). В Азиатско-Тихоокеанском регионе резистентность Е.соН к ко-тримоксазолу достигает 10-11% (J.Turnidge и соавт., 2002).

Согласно результатам эпидемиологических исследований, в России уровень резистентности кишечной палочки к большинству антибактериальных средств при неосложненных и осложненных ИМП существенно не отличается (В.Рафальский и соавт., 2004). При этом устойчивость к ампициллину составила у пациентов с неосложненными инфекциями мочевыводящих путей 31, 6%; к ко-тримоксазолу - 14, 5%. Таким образом, в настоящее время в России ампициллин и ко-тримоксазол не могут быть рекомендованы для эмпирической терапии острого цистита.

Всё вышесказанное позволило подразделить антибиотики в зависимости от уровня резистентности к ним Е.сoli на 3 группы (Е.Ушкалова, 2005):

1)с высоким уровнем резистентности во всех центрах (ампициллин, ко-тримоксазол, нитроксолин);

2) с низким уровнем устойчивости во всех центрах (нитрофурантоин, цефурок-сим, цефотаксим, амоксициллин/клавуланат);

3) с разным уровнем устойчивости в различных центрах (налидиксовая кислота, пипемидовая кислота, норфлоксацин, ципрофлоксацин, гентамицин).

Триметоприм, ко-тримоксазол. Три-метоприм - наиболее изученный препарат в лечении неосложненной инфекции мочевых путей. Ко-тримоксазол (co-trimoxazole) представляет собой сочетание триметоприма (ТМП) и сульфаметоксазола (СМЗ) в массовом соотношении 1:5. Трехдневный курс терапии триметопримом-сульфаметоксазолом рассматривался в качестве стандартного лечения. Эффективность триметоприма была идентична эффективности триметоприма-сульфаметоксазола в отношении эрадикации возбудителя.

С учетом редких, но серьезных побочных явлений при приеме сульфаниламида, возможно, целесообразен прием только триметоприма, а не триметоприма-сульфаметоксазола. Триметоприм или триметоприм-сульфаметоксазол могут быть рекомендованы как препараты первой линии для эмпирической терапии, но только в тех регионах, где уровень резистентных уропатогенов к триметоприму не превышает 10-20%. Это обусловлено тем, что имеется четкая корреляция между чувствительностью к антибактериальному препарату и эрадикацией возбудителя, с одной стороны, и резистентностью и персистенцией микроба - с другой. Риск возникновения резистентных штаммов микроорганизмов при рецидивирующей инфекции мочевых путей также заметно выше при применении триметоприма в качестве препарата первой линии для эмпирической терапии по сравнению с пивмециллинамом или ципрофлоксацином.

Фторхинолоны. В урологической практике при лечении острого цистита предпочтение отдается фторхинолонам, что обусловлено широким спектром их антибактериальной активности, особенностями фармакокинетики (создание высоких концентраций в крови, тканях и моче, почти стопроцентная биодоступность, не зависящая от приема пищи) и постантибиотическим эффектом. Фторхинолоны оказывают бактерицидное действие на микроорганизмы, ингибируя ДНК-гиразу и топоизомеразу, которые ответственны за процессы биосинтеза ДНК, то есть за нормальный рост и деление микробной клетки. Суббактерио-статические концентрации фторхиноло-нов снижают адгезию бактерий, подавляют индукцию экзотоксинов и экзоферментов микроорганизмами. Фторхинолоны имеют длительный период полувыведения, что позволяет назначать их 1-2 раза в сутки. Хорошая переносимость этих антибактериальных средств и возможность применения при почечной недостаточности делают их препаратами первого выбора при лечении мочевой инфекции. Побочные эффекты фторхинолонов, как правило, незначительны и не представляют опасности для больного. Очень редко применение фторхинолонов ассоциируется с тромбоцитопенией и дисбактериозом кишечника (Т.Пе-репанова, 2004). Фторхинолоны характеризуются быстрым бактерицидным действием в отношении грамположительных, грамотрицательных и атипичных возбудителей урогенитальной инфекции. Они подавляют рост внутриклеточно размножающихся возбудителей и имеют ряд фармакоэкономических преимуществ - могут применяться в виде моно- и ступенчатой терапии. В силу хорошей переносимости фторхинолонов дополнительные затраты на лечение их побочных эффектов минимальны.

Клинические исследования показали, что терапия одной дозой фторхинолонов менее эффективна, чем лечение короткими курсами. Например, использование 500 мг ципрофлоксацина однократно достоверно менее эффективно, чем его назначение по 250 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней (частота эрадикации возбудителя 89 и 98% соответственно) (T.M.Hooton, W.E.Stamm, 1997).

Нитрофураны. Противомикробная активность этого класса химических соединений была впервые установлена в 1944 г. и сразу привлекла внимание медиков (M.C.Dodd, W.B.Stillman, 1944). Исследования показали, что среди многочисленных производных фурана, изучавшихся еще с конца XVIII столетия, противомикробными свойствами характеризуются только соединения, содержащие нитрогруппу (NO2) строго в положении 5-фуранового цикла. Препараты группы нитрофуранов (точнее, 5-нитрофуранов) являются классическими синтетическими химиотерапевтическими средствами с широким антимикробным спектром действия, который включает микроорганизмы, имеющие значение в патологии гнойно-воспалительных процессов и кишечных инфекций у человека. К ним относятся: 1) большая группа грамотрицательных аэробных бактерий Escherichia coli, Shigella spp., Salmonella spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Aerobacter faecalis, Aerobacter aerogenes, Vibrio cholerae, Haemophillus spp.; 2) грамположительные аэробные бактерии Staphylococcus spp., Streptococcus spp (в первую очередь S. pyogenes, S. faecalis), Corynebacterium spp.); 3) патогенные грибы Candida albicans, Microsporum spp., Trichophyton spp.; 4) некоторые протозоа Trichomonas vaginalis, Lamblia intestinalis, Entamaeba hystolytica.

Антимикробная активность нитрофуранов in vitro в отношении некоторых патогенов коррелирует с активностью препаратов in vivo на экспериментальных моделях. Показана активность нитрофуранов (нитрофурантоина, нитрофуразона, фуразолидона, фуральтадона и др.) в опытах на мышах при инфекциях, вызванных энтеробактериями, вибрионами, стафилококками и стрептококками; в опытах на курах и индюшках при инфекциях, вызванных сальмонеллами, стафилококками, коккцидиями (А.Блюгер, 1958).

Механизм действия нитрофуранов на микробную клетку складывается из нескольких факторов (H.E.Paul, M.F.Paul, 1964). Препараты являются акцепторами кислорода и нарушают процесс клеточного дыхания; нитрофураны ингибируют активность ряда дыхательных ферментов клетки (пирувиат оксидазы, глютатион редуктазы, альдегид дегидрогеназы). Препараты подвергаются внутриклеточной трансформации: происходит процесс восстановления нитрогруппы под действием бактериальных флавопротеинов. В результате образуются метаболиты нитрофуранов, которые оказывают цитотоксическое действие. Цитотоксическое действие нитрофуранов в сочетании с нарушением клеточного дыхания обусловливает активность некоторых препаратов (фуразолидон, нифурател) в высоких концентрациях в отношении не только бактерий и протозоа (трихомонады, лямблии, дизентерийная амеба), но и грибов, в том числе рода Candida. Препараты ингибируют биосинтез ДНК микроорганизмов и в меньшей степени РНК. Механизм действия нитрофуранов нельзя считать полностью расшифрованным, но он специфичен только для препаратов этой группы. Именно поэтому нитрофураны активны в отношении большинства штаммов бактерий, устойчивых к антимикробным препаратам других классов химических веществ.

По механизму антимикробного действия нитрофураны близки к антисептикам. Однако, в отличие от последних, нитрофураны менее токсичны (для клеток человека и экспериментальных животных), оказывают химиотерапевтический эффект в эксперименте in vivo, могут применяться с целью системного действия (как правило, перорально) и поэтому рассматриваются в группе химиотерапевтических противоинфекционных препаратов.

Анализ результатов широкого изучения чувствительности клинических штаммов бактерий к спектру антимикробных препаратов подтверждает медленное развитие лекарственной резистентности бактерий к нитрофуранам, несмотря на применение этих препаратов в медицинской практике почти в течение 60 лет (Л.Страчунский, 1999; Н.Коровина и соавт., 2002). При исследовании в 1999 г. чувствительности микроорганизмов, выделенных от больных с инфекциями мочевыводящих путей, к 10 антимикробным препаратам был показан наиболее низкий уровень резистентности энтеробактерий к фторхинолонам (норфлоксацину и ципрофлоксацину) и к нитрофурантоину (частота выделения резистентных штаммов составила 2, 6-2, 9%).

Большинство нитрофуранов после введения внутрь достаточно хорошо всасываются, но биодоступность препаратов варьирует от 50 до 9095%. Нитрофура-ны не обеспечивают необходимых терапевтических концентраций в крови и тканях, так как быстро выводятся из организма, главным образом почками, преимущественно путем клубочковой фильтрации. Период полувыведения (Т1/2) из крови для большинства препаратов находится в пределах 1 часа (для нитрофурантоина 1+0, 2 ч). Концентрации в плазме крови низкие и, кроме того, варьируют в значительных пределах. Терапевтический уровень препаратов (концентрации, значительно превышающие минимально подавляющую) достигается только в моче и в содержимом кишечника. В зависимости от особенностей метаболизма нитрофурана в организме находится и уровень активного препарата в моче. Препараты, которые метаболизируют в организме в меньшей степени, накапливаются в моче в очень высоких концентрациях, обеспечивающих бактерицидное действие в отношении основных возбудителей острых инфекций мочевыводящих путей. К ним относятся нитрофурантоин и фурагин. Именно эти препараты показаны для лечения инфекций мочевыводящих путей.

Важно, что нитрофураны существенно не изменяют нормальную микрофлору кишечника; при терапии нитрофуранами не отмечают интенсивного развития грибов.

Нитрофураны плохо проходят через гистогематические барьеры, некоторые препараты (нитрофурантоин) в незначительных количествах могут проникать в грудное молоко. Следует указать, что ряд фармакокинетических параметров для нитрофуранов изучен недостаточно, в том числе вопросы проникновения через гистогематические барьеры, в частности через плацентарный барьер.

Нитрофураны характеризуются узким терапевтическим спектром и применяются в низких терапевтических дозах. Рекомендуемые дозы следует строго соблюдать. Превышение дозировок связано с существенным риском нежелательных реакций. При применении в клинике переносимость и характер нежелательных реакций в целом однотипны для всех нитрофуранов. Нитрофураны вызывают те же нежелательные реакции, что и другие лекарственные препараты. Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечают боль и неприятные ощущения в области желудка или живота, потерю аппетита, тошноту, реже диарею и рвоту. Со стороны печени возможно транзиторное повышение трансаминаз. Аллергические реакции на нитрофураны могут проявляться в виде кожных сыпей и зуда, арт-ралгий и миалгий, эозинофилии, лихорадки, очень редко - анафилактического шока, анемии.

Основная область применения нитрофуранов как химиотерапевтических препаратов, в соответствии с антимикробной активностью и фармакокинетическими свойствами, - это бактериальные инфекции мочевыводящих путей, в первую очередь острые неосложненные процессы, и некоторые острые кишечные инфекции - бактериальные диареи и шигеллез; при лечении холеры - в дополнение к регидратационной и симптоматической терапии (Н.Лопаткин, И.Деревянко, 1999; Н.Ющук, Ю.Венгеров, 2003).

Фурагин более акивен in vitro, чем некоторые другие. Оценка антибактериальных свойств и химиотерапевтической активности показала, что калиевая соль фурагина характеризуется достаточно широким антибактериальным спектром, проявляет химиотерапевтическую активность на моделях септицемии, вызванной стафилококком, кишечной палочкой и сальмонеллой, на модели перитонита, вызванного ассоциацией стафилококка и кишечной палочки.

Несмотря на длительное использование нитрофуранов в медицине, устойчивость E.coli и грамположительных уропатогенов (в том числе Enterococcus feacalis) к нитрофуранам в Европе и Америке невысока, также низкий уровень устойчивости основных уропатогенов к нитрофуранам наблюдается в России. Более низкая природная активность нитрофуранов проявляется в отношении Klebsiella spp. и P.mirabilis (С.Сидоренко, 2006).

Рабочей группой Европейской ассоциации урологов, изучающей инфекции мочевыводящих путей, были сделаны следующие заключения по антимикробным препаратам.

Краткосрочное лечение у взрослых небеременных женщин, страдающих острым неосложненным циститом, при отсутствии других заболеваний, монодозная терапия такими препаратами, как триметоприм-сульфаметоксазол, триме-топрим, норфлоксацин, ципрофлоксацин, флероксацин и бета-лактамные антибиотики, значительно менее эффективно в эрадикации возбудителя по сравнению с более длительным лечением. Однако лечение триметоприм-сульфаметоксазолом, триметопримом, норфлоксацином, ципрофлоксацином, флероксацином на протяжении 3 дней также эффективно, как и более длительная терапия этими препаратами. Более продолжительное лечение характеризуется большим количеством побочных эффектов. Эффект лечения цистита, вызванного S. Saprophyticus, может быть более отчетливым при продолжительности терапии 7-10 дней (А.Винаров, 2006).

Профилактика. Пациенткам с часто рецидивирующим острым циститом (более 2 обострений в течение полугода и более 3 обострений в течение года) должна рекомендоваться профилактическая терапия. Существующие основные подходы при проведении профилактических мероприятий О.Лоран и соавт. (2004) объединяют в пять направлений.

1. Продолжительный профилактический прием низких доз одного из фторхинолонов (норфлоксацин 200 мг, ципрофлоксацин 100 мг, пефлоксацин 200 мг, офлоксацин 100 мг), или нитрофурантоина (50-100 мг), или ко-тримоксазола (240 мг), или прием фосфомицин трометамола (3 г) каждые 10 дней в течение 3 месяцев.

2. Пациентам с рецидивами неосложненных инфекций мочевыводящих путей, связанных с половым актом, рекомендуется прием препарата после него. При таком режиме профилактики снижаются доза препарата, число нежелательных реакций, уменьшается селекция резистентных штаммов.

3. Пациентам с редкими рецидивами неосложненных инфекций мочевыводящих путей, не имеющим возможности обратиться к врачу, можно рекомендовать самостоятельный прием антибиотика. Для подтверждения элиминации возбудителя желательно бактериологическое исследование мочи через 1-2 недели после приема препарата.

4. У женщин в постменопаузальном периоде рекомендуется периуретральное или интравагинальное применение гормональных кремов, содержащих эстрогены, при отсутствии противопоказаний (наличие гормонально зависимых опухолей).

5. Строгое соблюдение показаний к проведению инвазивных урологических манипуляций, обязательное применение антибиотикопрофилактики перед проведением инвазивных урологических вмешательств.

Долговременная пpoфилактика показана большинству больных, и ежегодная стоимость ее составляет лишь 1/4 от стоимости лечения, которое бы потребовалось на ликвидацию 3-4 инфекций в течение года. Профилактическое применение ко-тримоксазола (40 мг триметоприма, 200 мг сульфаметоксазола), нитрофурантоина (50-100 мг) или одного триметоприма (100 мг) ежедневно, 3 раза в неделю или после полового акта снижает частоту рецидивов практически до нуля.

ХРОНИЧЕСКИЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ЦИСТИТ

Необоснованность и нерациональность антибактериальной терапии являются факторами, приводящими к хронизации процесса и нарушениям иммунорегуляторных механизмов. Повторное назначение антибиотиков одной группы ведет к возникновению резистентных штаммов. Довольно часты циститы, возникновение которых связано с катетеризацией мочевого пузыря после хирургических вмешательств. Внутрипузырные манипуляции - взятие мочи катетером для посева - также приводят к развитию хронического цистита, обусловленного полимикробной госпитальной микрофлорой, трудно поддающейся лечению (О.Лоран и соавт., 2004).

Хронический цистит может развиваться на фоне новообразований мочевого пузыря, центральных парезов, стриктур, туберкулеза, перенесенных травм. При хроническом цистите обычно вовлекаются в патологический процесс все 3 слоя пузырной стенки, которая в связи с этим резко утолщается. Физиологическая емкость мочевого пузыря резко уменьшается.

Клиника. Хронический цистит в фазу обострения проявляется теми же симптомами, что и острый. Кроме того, могут выступать симптомы основной патологии, послужившей хронизации процесса (симптомы камня мочевого пузыря, атонии и т.д.). При хронических заболеваниях в зависимости от степени поражения мочевого пузыря боль может быть постоянной, иногда с мучительными позывами на мочеиспускание; локализуется в области лобка либо в глубине малого таза. Боль может появляться или усиливаться в связи с актом мочеиспускания. В последнем случае она возникает либо перед началом мочеиспускания вследствие растяжения стенок мочевого пузыря, либо во время акта мочеиспускания, но чаще всего - в конце его. Боль, возникающая в области мочевого пузыря при движении и стихающая в покое, чаще всего обусловлена камнями в мочевом пузыре и объясняется изменением их положения в пузыре с травматизацией обычно воспаленной слизистой оболочки. Боль в области мочевого пузыря может быть обусловлена и задержкой мочеиспускания. При наличии хронической задержки мочеиспускания появляется ощущение тяжести внизу живота. При острой задержке мочеиспускания боль носит резкий, нестерпимый характер.

Боль в мочевом пузыре у больных с нарушением акта мочеиспускания может возникнуть при воспалительных заболеваниях женских половых органов. Если при хроническом цистите, сопровождающемся дизурией, появляются боли над лоном, чувство тяжести при наполненном мочевом пузыре, то следует подозревать у пациента плоскоклеточную метаплазию (лейкоплакию) как одно из предраковых состояний (Б.Матвеев, 2001).

Классификация. В настоящее время предложена следующая классификация хронического цистита (О.Лоран, 1999):

1. Хронический латентный цистит

а) хронический латентный цистит со стабильно латентным течением (отсутствие жалоб, лабораторных и бактериологических данных, воспалительный процесс выявляется только эндоскопически);

б) хронический латентный цистит с редкими обострениями (активизация воспаления по типу острого, не чаще 1 раза в год);

в) латентный хронический цистит с частыми обострениями (2 раза и более в год по типу острого или подострого цистита).

2. Собственно хронический цистит (персистирующий) - положительные лабораторные и эндоскопические данные, персистирующая симптоматика при отсутствии нарушения резервуарной функции мочевого пузыря).

3. Интерстициальный цистит (стойкий болевой симптомокомплекс, выраженная симптоматика, нарушение резервуарной функции мочевого пузыря).

Диагностика. Хронический цистит редко бывает самостоятельным заболеванием, поэтому требует комплексного подхода к диагностике (выявлению первопричины развития заболевания).

При подозрении на хронизацию воспаления в мочевом пузыре показано детальное обследование больного, включающее УЗИ мочевыводящих путей и половых органов, цистоскопию, рентгено-контрастные исследования (например, для выявления дивертикулов мочевого пузыря или пузырно-мочеточникового рефлюкса). Объем исследования зависит от предполагаемой причины хронического воспаления.

Лечение. Если диагноз хронического цистита в большинстве случаев не вызывает затруднений, то лечение не всегда оказывается эффективным, а прогноз не всегда благоприятным, так как в ряде случаев не удается выявить, а затем и устранить причину, приведшую к возникновению заболевания. Неадекватная терапия только ухудшает прогноз заболевания и приводит к развитию тяжелых форм цистита - интерстициальному циститу или запоздалой диагностике таких заболеваний, как рак мочевого пузыря, туберкулез.

В настоящее время разработаны патогенетически обоснованные алгоритмы консервативной терапии воспалительных заболеваний нижних мочевых путей (О.Лоран и соавт., 2004). К патогенетическим методам лечения хронического цистита относят: хирургическое лечение, направленное на коррекцию анатомических изменений, устранение причин нарушения уродинамики.

Этиологическое лечение - это антибактериальная терапия, основанная на следующих принципах: длительность (до 710 дней); выбор препарата с учетом выделенного возбудителя и антибиотико-граммы; назначение антибиотиков с бактерицидным действием.

Выбор антибактериального препарата должен производиться на основе данных микробиологического исследования мочи. Если при остром неосложненном цистите предпочтение следует отдавать коротким курсам антибактериальной терапии (3-5-дневным), то при хроническом рецидивирующем продолжительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 7-10 дней для полной эрадикации возбудителя.

Антибактериальная терапия. Препаратами выбора являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин), которые обладают очень высокой активностью в отношении E.coli и других грамотрицательных возбудителей уроинфекций. Выбор фторхинолонов обусловлен широким спектром антибактериальной активности, особенностями фармакокинетики и фармакодинамики, созданием высоких концентраций в крови и тканях. Биодоступность фторхинолонов не зависит от приема пищи, они обладают длительным периодом полувыведения, что позволяет принимать препараты 1-2 раза в сутки, их отличают хорошая переносимость и возможность применения при почечной недостаточности.

При выявлении инфекции, передающейся половым путем (ИППП), необходим курс антибактериальной терапии с включением макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов, направленный на эрадикацию возбудителя, с последующим культуральным контролем.

Нефторированные хинолоны (налидиксовая, пипемидиевая, оксолиновая кислоты) утратили свое лидирующее значение в связи с высокой резистентностью и не могут являться препаратами выбора при хронических рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей. Им отводится роль препаратов, применение которых возможно на этапе реконвалесценции при неосложненных инфекциях мочевыводящих путей.

Иммунотерапия. Наличие современных антибиотиков и химиотерапевтических препаратов позволяет быстро и эффективно вылечивать рецидивы инфекций мочевыводящих путей и проводить профилактику их возникновения. Однако антимикробная терапия сопряжена с рядом проблем, таких как аллергическая реакция, выработка устойчивости у возбудителя и развитие дисбактериоза. Альтернативой назначению антибактериальных препаратов является стимуляция иммунных механизмов организма пациента путем назначения пероральных имму-нотерапевтических препаратов. Одним из них является лиофилизированный белковый экстракт, полученный путем фракционирования щелочного гидролизата некоторых штаммов Е.сoli . Он стимулирует неспецифические иммунные защитные механизмы, что является приемлемой альтернативой низкодозной длительной химиопрофилактике инфекций мочевыводящих путей (Е.Кульчавеня, 2004).

Заслуживает внимания применение поливалентных бактериофагов в лечении хронического рецидивирующего цистита, что особенно актуально для пациентов с поливалентной аллергией к антибактериальным препаратам или наличием полирезистентных возбудителей. Несмотря на отсутствие плацебоконтролируемых исследований применения пио-бактериофагов, клиническая эффективность указанных препаратов не вызывает сомнений.

Лечение рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей, протекающих на фоне ИППП, с длительностью заболевания 2 года и более, при наличии диспластических процессов в задней уретре, зоне шейки мочевого пузыря, мочепузырного треугольника должно быть направлено на эрадикацию атипичных возбудителей, восстановление муцинового слоя уротелия. То есть схема лечения должна быть аналогична той, что используется при консервативном лечении интерстициального цистита (О.Лоран и соавт., 2005).

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ ЦИСТИТ

Интерстициальный цистит (ИЦ) - наиболее спорный вопрос современной урологии. В настоящее время полагают, что ИЦ - это не специфическое заболевание, а симптомокомплекс («синдром мочевого пузыря»), включающий симптомы раздражения мочевыводящих путей (учащенное мочеиспускание, ургентные позывы, никтурия, дизурия) и боль в области мочевого пузыря/малого таза при нормальных результатах бактериологических исследований мочи.

ИЦ не имеет патогномоничных проявлений и является, по сути, диагнозом исключения. Его правомерно ставить лишь в тех случаях, когда проведено полное обследование пациента и исключены все возможные причины возникновения названных выше симптомов (P.Hanno, 1998). Синдром ИЦ может быть вызван самыми разными причинами и является универсальной реакцией мочевого пузыря на различные типы поражения.

ИЦ впервые стали рассматривать как самостоятельную патологию более 100 лет назад. В 1887 г. A.J.C.Skene использовал этот термин при описании воспалительного процесса, «разрушающего слизистую оболочку мочевого пузыря, частично либо полностью, с возможным распространением на мышечные слои пузырной стенки». В 1915 г. G.Hunner описал 8 случаев, когда женщины в течение длительного времени (в среднем на протяжении 17 лет) жаловались на боли в надлобковой области, учащенное мочеиспускание, ургентные позывы и никтурию; при цистоскопии обнаруживались гиперемированные кровоточащие участки слизистой пузыря, названные им язвочками («язвы Hunner»). На протяжении последующих 60 лет урологи ставили диагноз ИЦ лишь в тех случаях, когда обнаруживали подобные изменения слизистой.

В 1949 г. был опубликован один из первых подробных обзоров, посвященных проблеме ИЦ, в котором анализировались 223 случая этого заболевания (J.Hand, 1949). J.Hand описал маленький по объему мочевой пузырь с субэпителиальными петехиальными кровоизлияниями. Однако он же отметил, что геморрагии на слизистой при проведении первой цистоскопии часто не обнаруживаются, а возникают лишь после повторных растяжений пузыря при последующих цистоманометриях. Было выделено три степени ИЦ в зависимости от выраженности изменений слизистой.

В дальнейшем к проблеме ИЦ обращались многие урологи. А.Walsh в 1978 г. для обозначения петехиальных кровоизлияний, описанных J.R.Hand, ввел термин «гломеруляции». В 1987 г. специальной группой исследователей Национального института здоровья США были разработаны, а через год уточнены диагностические критерии ИЦ. Интенсивные научные разработки продолжаются и в настоящее время.

Распространенность заболевания.

Истинная распространенность ИЦ неизвестна, информация об эпидемиологии этого заболевания основана на результатах отдельных разрозненных исследований.

По данным проведенного в Финляндии в 1975 г. исследования, в котором были проанализированы все диагностированные случаи ИЦ в Хельсинки (число жителей на отчетный период около 1 млн), распространенность ИЦ составила 10, 6 случая на 100 тыс. населения. 90% пациентов были женщины, и лишь 10% - мужчины (Oravisto, 1975). Среди лиц женского пола распространенность ИЦ оказалась равной 18, 1 случая на 100 тыс. Ежегодно на 100 тыс. женщин регистрировалось 1, 2 нового случая заболевания.

В США, согласно опубликованным данным (P.Held и соавт., 1990), в 1987 г. было диагностировано 43 500 случаев ИЦ, что составляло лишь 20% от числа пациентов с характерными для ИЦ проявлениями (хронические боли в мочевом пузыре, стерильная моча). P.Held и соавт. подсчитали, что, если бы все пациенты с ИЦ осматривались урологами, в среднем каждый уролог в США наблюдал бы 10 пациентов с ИЦ, при этом 78% практикующих урологов ежегодно сталкивались бы как минимум с одним новым случаем ИЦ.

Этиология и патогенез. Этиология ИЦ до сих пор неизвестна, хотя предлагалось множество теорий, которые разрабатывались не только с учетом клинических данных, но и с использованием экспериментов на животных - мышах, кошках, свиньях А.Bullock и соавт., 1992; C.Buffington и соавт., 1995; M.Christensen и соавт., 1