Правила дозирования антибиотиков у пациентов с нарушенной функцией почек

Л.С.Страчунский, Н.Н.Судиловская, А.Н.Шевелев, Научно-исследовательский институт антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии

Большинство препаратов частично или полностью выделяется через почки. У пациентов с нарушенной функцией почек часто требуется изменять режим дозирования многих антимикробных препаратов. Необходимость коррекции дозы и режима введения определяется функцией почек. Одной из основных функциональных характеристик почек является клубочковая (гломерулярная) фильтрация, которую можно оценить по клиренсу креатинина. В данной статье приведены рекомендации по дозированию наиболее часто применяемых антимикробных препаратов в зависимости от клубочковой фильтрации. Также рассматриваются правила дозирования основных антимикробных препаратов при гемо- и перитонеальном диализе.

Как известно, большинство антибактериальных препаратов частично или полностью выделяется через почки путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. У пациентов с нарушенной функцией почек часто требуется изменять режим дозирования (дозу и/или интервал) многих антибактериальных препаратов. Однако это не относится к таким препаратам, как азитромицин, амфотерицин В, диритромицин, доксициклин, итраконазол, клиндамицин, оксациллин, рифампицин, хлорамфеникол, цефтриаксон.

Необходимость коррекции дозы и режима введения определяется функцией почек. Одна из основных функциональных характеристик почек– клубочковая (гломерулярная) фильтрация, которую можно оценить по клиренсу креатинина (КК).

Существуют различные способы определения КК исходя из концентрации креатинина в сыворотке крови. Разработаны специальные формулы, по которым с учетом массы тела, возраста и пола пациента можно рассчитать КК у взрослых пациентов.

Наиболее известными и фактически общепризнанными являются формулы Кокрофта и Голта (Cockcroft&Gault) ( 5). Для расчета КК по формулам Кокрофта и Голта необходимо знать только один биохимический параметр– уровень креатинина в сыворотке крови, определение которого возможно в любой лаборатории. Поскольку в России принято определять креатинин в мкмоль/л, приводим адаптированный для нашей страны вариант этих формул:

для мужчин:
KK =

(140 - возраст (лет)) x масса тела (кг)

Креатинин сыворотки (мкмоль/л) x 0,8

для женщин:
KK =

(140 - возраст (лет)) x масса тела (кг)

Креатинин сыворотки (мкмоль/л) x 0,8

x 0,85

Приведенные формулы применимы для пациентов с нормальной или сниженной массой тела. У пациентов с ожирением КК расчитывается по тем же формулам, но вместо фактической используется долженствующая масса тела. В повседневной клинической практике во многих случаях для ориентировочной оценки уровня КК можно использовать данные, представленные в  табл.1.

В педиатрической практике для расчета КК используется другая формула– формула Шварца (Schwarz) ( 6):

для детей:
KK =

Длина тела (см)

Креатинин сыворотки (мкмоль/л) x 0,0113

x k

где k – возрастной коэффициент пересчета:

0,33 – недоношенные новорожденные в возрасте до 2 лет;

0,45 – доношенные новорожденные в возрасте до 2 лет;

0,55 – дети в возрасте 2–14 лет;

0,55 – девочки старше 14 лет;

0,70 – мальчики старше 14 лет.

Таблица 1. Ориентировочное определение клиренса креатинина ( 1)

Концентрации креатина в сыворотке кровиКлиренс креатина, мл/мин
мг%мкмоль/л
< 2< 177> 40
2-4177-35420-40
4-8354-70710-20

Таблица 2. Дозирование аминогликозидных антибиотиков у пациентов с почечной недостаточностью

Традиционный режим введения аминогликозидов
Препарат

Т1/2,

в норме / ПН  *

Клиренс креатина, мл/мин
<5010-20>10
Амикацин1,4-2,3/17-15060-90% каждые 12ч30-70% каждые 12-18ч20-30% каждые 24-48ч
Гентамицин2-3/20-6060-90% каждые 12ч30-70% каждые 12ч20-30% каждые 24-48ч
Тобрамицин2-3/20-6060-90% каждые 12ч30-70% каждые 12ч20-30% каждые 24-48ч
Нетилмицин2-3/35-7250-90% каждые 12ч20-60% каждые 12ч10-20% каждые 12ч
Стрептомицин2-3/30-8050% каждые 24ч50% каждые 24-72ч50% каждые 72-96ч
Однократное введение аминогликозидов  (4)
КК **, мл/мин>80

от 60

до 80

от 40

до 60

от 30

до 40

от 20

до 30

от 10

до 20

<10
ПрепаратОдна доза через 24 ч, мг/кгОдна доза через 48 ч, мг/кг

Гентамицин

Тобрамицин

ь

э

ю

5,14,03,52,54,03,02,0

Амикацин

Канамицин

Стрептомицин

ь

э

ю

15,012,07,54,07,54,03,0
Нетилмицин6,55,04,02,03,02,52,0

* ПН - почечная недостаточность, ** КК - клиренс креатина

Как известно, всем пациентам при назначении аминогликозидных антибиотиков (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин), обладающих потенциальным ото- и нефротоксическим действием, желательно проводить мониторинг сывороточной концентрации данных препаратов. Поэтому на изменение дозирования и режима введения аминогликозидов у пациентов с почечной недостаточностью необходимо обратить особое внимание. Следует отметить, что в большинстве случаев аминогликозиды рекомендуется вводить 1 раз в сутки ( табл.2).

Так как различные препараты могут иметь различные пути элиминации, то не представляется возможным создать единые правила дозирования антибиотиков при почечной недостаточности. Так, например, ко-тримоксазол не следует использовать при тяжелой почечной недостаточности (КК<15мл/мин), при КК>15мл/мин назначается 1/2 суточной дозы; фармакокинетические параметры офлоксацина и левофлоксацина значительно изменяются при нарушенной функции почек (период полувыведения увеличивается в 4–5 раз), в то время как грепафлоксацин выделяется преимущественно через желудочно-кишечный тракт и режим его дозирования у пациентов с почечной недостаточностью не изменяется. Рекомендации по дозированию антибиотиков в зависимости от функции почек приведены в  табл.3.

Дозирование антибиотиков при гемодиализе и перитонеальном диализе

При антибактериальной терапии у пациентов, находящихся на гемо- или перитонеальном диализе, предпочтение следует отдавать препаратам с низкой способностью к кумуляции. Так как большинство антибиотиков выводится из организма при диализе, то, как правило, их следует назначать в конце данной процедуры (не удаляются при диализе клиндамицин, фузидиевая кислота, ванкомицин).

Необходимо обращать внимание на то, что при диализе в редких случаях антибиотики могут частично возвращаться обратно в плазму, что зависит от свойств диализующих мембран. Рекомендации по дозированию антибиотиков при проведении диализа приведены в  табл.4.

Таблица 3. Дозирование антибиотиков у пациентов с почечной недостаточностью ( 2)

ПрепаратРазовая доза, гИнтервал дозирования, ч
Клиренс креатина, мл/мин
> 8080-5050-10< 10
Пенициллины
Азлоциллин2,0-4,04-64-6812
Амоксициллин0,25-0,5888-1212-24

Амоксициллин/

клавуланат

0,25-0,5881212-24
Ампициллин0,5-2,04-64-6812

Ампициллин/

сульбактам

0,75-3,06-86-88-1224
Бензилпенициллин1-4 млн ЕД4-64-64-6

4-6

(0,5-2,0 млн ЕД)

Бензилпенициллин/

новокаиновая соль

0,6-1,2 млн ЕД12121212
Мезлоциллин3,0-4,04-64-688 (2,0 г)
Оксациллин0,5-2,04-64-64-64-6
Пиперациллин3,0-4,04-64-6812

Пиперациллин/

тазобактам

2,5-4,56-86-888-12

Тикарциллин/

клавуланат

3,2-5,26-86-88-12 (3,2 г)12 (1,6 г)

Феноксиметил-

пенициллин

0,25-0,56666
Пероральные цефалоспорины
Цефадроксил0,5-1,012-2412-2412-24 (0,5 г)36 (0,5 г)
Цефаклор0,25-0,58888
Цефалексин0,25-1,0668-1224-48
Цефиксим0,4242424 (0,3 г)48
Цефподоксим проксетил0,1-0,412122424
Цефуроксим аксетил0,125-0,512121224 (0,25 г)
Парентеральные цефалоспорины
Цефазолин0,5-2,0888-12 (0,5-1,0 г)

12-24

(0,5-1,0 г)

Цефамандол0,5-2,04-86812 (0,5-1,0 г)
Цефепим1,0-2,012122448
Цефокситин1,0-2,06-88-1212-24

12-48

(0,5-1,0 г)

Цефотаксим0,5-2,08-128-1212-2424
Цефтазидим1,0-2,08-128-1212-2424-48
Цефтизоксим1,0-3,06-88 (0,5-1,5 г)12 (0,25-1,0 г)24 (0,5 г)
Цефтриаксон0,5-2,024242424
Цефуроксим0,75-1,5888-1224 (0,75 г)
Монобактамы
Азтреонам1,0-2,068-1212-2424
Карбапенемы
Имипенем0,5-1,06-86-8 (0,5 г)8-12 (0,5 г)12 (0,5 г)
Меропенем0,5-1,0881224
Тетрациклины
Доксициклин0,112121212
Миноциклин0,112121212
Окситетрациклин0,25-0,566

Используется

доксициклин

Тетрациклин0,25-0,566
Макролиды
Азитромицин  *0,5Без изменений
Кларитромицин0,25-0,5121212-2424
Рокситромицин0,1512121212
Эритромицин:
основание0,25-0,56666
стеарат0,25-0,56666
этилсукцинат0,46666
лактобионат0,5-1,06666
Линкосамиды
Клиндамицин0,15-0,36666
Фторхинолоны
Левофлоксацин внутрь0,25-0,5242424 (0,25 г)24 (0,125 г)
Левофлоксацин внутривенно0,5242424 (0,25 г)24 (0,125 г)
Ломефлоксацин0,4242424 (0,2)
Норфлоксацин0,412122424
Офлоксацин внутрь0,2-0,412122424 (0,1-0,2 г)
Офлоксацин внутривенно0,2-0,412122424 (0,1-0,2 г)
Пефлоксацин0,8
Ципрофлоксацин внутрь0,25-0,75121212 (0,25 г)24
Ципрофлоксацин внутривенно0,2-0,4121212 (0,25 г)24
Другие антибиотики
Ванкомицин15 мг/кг12Дозируется по формуле
Ко-тримоксазол  **2-5 мг/кг6-121824Не применяют
Метронидазол0,25-0,58888
Тейкопланин0,424484872
Фузидиевая кислота0,5-1,08888
Хлорамфеникол0,25-0,756666
Противогрибковые препараты
Амфотерицин В0,03-0,0724242424-36
Итраконазол0,2-0,624242424
Кетоконазол0,212121212
Миконазол0,6-0,812121212
Флуконазол0,2-0,4242424 (0,2 г)48 (0,2 г)
Флуцитозин2,56624 (2,5 г)48 (2,0 г)
Противовирусные препараты
Ремантадин0,112121224 (0,1)
Ацикловир5-10 мг/кг8812 (5-7,5 мг/кг)24 (5-7,5 мг/кг)
Валацикловир1,08812-2424 (0,5 г)
Ганцикловир5 мг/кг1212-2424 (3 мг/кг)24 (1,5 мг/кг)
Зидовудин0,288812 (0,1 г)
Индинавир0,88Нет данных
Ламивудин0,15121224 (0,1-0,15 г)

24

(0,025-0,05 г)

Невирапин0,2-0,424Нет данных
Нельфинавир0,758«
Ритонавир0,612«
Сангинавир0,68«
Ставудин0,03-0,041212

12

(0,015-0,02 г)

24

(0,015-0,02 г)

Фамцикловир0,588

12-48

(0,25-0,5 г)

48 (0,25 г)
Фоскарнет60 мг/кг88-1212 (30 мг/кг)24 (30 мг/кг)
Цидофовир5 мг/кг7 дней7 дней

7 дней

(0,5-2,0 мг/кг)

7 дней

(0,5 мг/кг)

*Азитромицин назначается обычно трехдневным курсом по 500мг 1 раз в сутки.

** Ко-тримоксазол дозируется по триметоприму.

Таблица 4. Дозирование антибиотиков при диализе ( 2)

Препарат

Доза после

гемодиализа, г

Доза во время перитонеального диализа, гИнтервал дозирования во время перитонеального диализа, ч
Пенициллины
Азлоциллин2,0-4,02,0-4,0
Амоксициллин0,25-0,50,2512

Амоксициллин/

клавуланат

0,2502512
Ампициллин0,5-2,00,25-0,512

Ампициллин/

сульбактам

3,0
Бензилпенициллин0,5 млн ЕД0,5 млн ЕД6
Мезлоциллин2,0-3,03,012
Оксациллин0,5-2,00,5-2,0
Пиперациллин1,03,08

Пиперациллин/

тазобактам

2,52,58

Тикарциллин/

клавуланат

3,23,212

Феноксиметил-

пенициллин

0,25
Оральные цефалоспорины
Цефаклор0,25-0,5
Цефадроксил0,5-1,0
Цефалексин0,25-1,0
ЦефиксимНе применяется
Цефподоксим-проксетил0,1-0,4
Цефуроксим-аксетил0,25-0,5
Парентеральные цефалоспорины
Цефамандол0,5-1,0
Цефазолин0,5-1,00,512
Цефепим1,0-2,01,0-2,048
Цефотаксим0,5-2,0
Цефокситин1,0-2,0
Цефтазидим1,00,524
Цефтизоксим1,0-2,03,048
Цефтриаксон0,5-2,00,5-2,024
Цефуроксим0,75
Монобактамы
Азтреонам1,01,024
Карбапенемы
Имипенем1,0
Меропенем1,0
Макролиды
Азитромицин0,50,5
Рокситромицин0,150,15
Эритромицин:
онование0,25-0,50,25-0,5
стеарат0,25-0,50,25-0,5
этилсукцинат0,40,4
лактобионат0,5-1,00,5-1,0
Линкосамиды
Клиндамицин0,15-0,30,15-0,3
Фторхинолоны
Левофлоксацин внутрь0,1250,12524
Левофлоксацин внутривенно0,1250,12524
Офлоксацин внутрь0,10,124
Офлоксацин внутривенно0,10,124
Ципрофлоксацин внутрь0,250,56
Ципрофлоксацин внутривенно0,2050 мг на 1 л диализата6
Другие антибиотики
Ванкомицин1,0 в неделю0,5-1,0 в неделю
Тейкопланин0,8, а затем 0,4 в неделю20 мг на 1 л диализата
Ко-тримоксазол2-5 мг/кг2-5 мг/кг48
Метронидазол0,25-0,50,25-0,5
Хлорамфеникол0,25-0,750,25-0,75
Противогрибковые препараты
Амфотерицин В0,03-0,07
Интраконазол0,2-0,60,2-0,6
Кетоконазол0,20,2
Миконазол0,6-0,80,6-0,8
Флуконазол0,2
Флуцитозин2,5
Противовирусные препараты
Ацикловир5-10 мг/кг
Зидовудин0,10,112

Списоклитературы

Amsden G.W., Schentag J.J. Tables of antimicrobial agent pharmacology. In: Mandell G.L., Bennet J.E., Dolin R., еds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone; 2000. p.566-89.

Kampf D. Dosierungstabellen bei Niereninsuffizienz. In: Heizmann, W.R., Trautmann, M., Marre, R., еds. Antiinfektiose Chemotherapie. Stuttgart: WVG;1996. p.443-53.

Gilbert D.N., Moellering R.C., Sande M.A. Dosage of antimicrobial drugs in adult patients with renal impairment. In: The Sanford Guide to Antimicrobial Chemotherapy. 28th ed. Vienna: Antimicrobial Therapy Inc.; 1999. p.117-21.

Bartlett J.G. In: Bartlett J.C., editor Pocket Book of Infectious Disease Therapy. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997. p.60-77.

Cockcroft D.W., Gault M.H. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nefron 1976;16:31-41.

Schvartz G.J., Haycock G.B., Edalmann C.M., Spitzer A. A simple estimate of glomerular filtration rate in children derived from body length and plasma creatinine. Pediatrics 1976;58:259-63.

Подобные работы:

Актуально: